(*) C.I.F./D.N.I.: (*) Nombre: (*) Apellidos: (*) Dirección (Calle): (*) Número: (*) C.P.: (*) Población: (*) Provincia: Teléfono: Correo-e: Organizacion: Sugerencias:

INDICAR FECHA DE NACIMIENTO En el concepto poner "CPDIP- MOJACAR . Para que se haga efectiva la inscripción, tiene 48 horas para realizar el pago y enviar copia del resguardo por fax al número 950 39 19 30 o por correo electónico a jherrada@dipalme.org ó dfabrega@dipalme.org . (Se ruega confirmar por teléfono 950393235-950393240) Si pasadas las 48 horas no se ha recibido copia del resguardo se anulará automáticamente la reserva.

Nº Cuenta: 2103-0234-61-0030009630 UNICAJA